Натисніть тут
Міома матки: Епідеміологія, клініка, діагностика та природний перебіг
Міома матки (лейоміома) — найпоширеніша пухлина органів малого тазу у жінок репродуктивного віку. Це доброякісні моноклональні пухлини, що виникають з гладком'язових клітин та фібробластів міометрія.
На головну сторінку
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ
Про кафедру
Кафедра акушерства та гінекології Дніпровського державного медичного університету - провідний навчальний та науковий центр з питань жіночого здоров'я.
Наша місія - підготовка висококваліфікованих спеціалістів та впровадження сучасних підходів до діагностики та лікування гінекологічних захворювань.
Наші напрямки
  • Акушерство та перинатологія
  • Гінекологія та репродуктивна медицина
  • Онкогінекологія
  • Ендоскопічна хірургія
Термінологія та локалізація міом
Міоми матки класифікуються за локалізацією згідно з системою FIGO (Міжнародна федерація гінекології та акушерства). Багато міом мають більше однієї локалізації.
Інтрамуральні (FIGO 3-5)
Розташовані в товщі стінки матки. Можуть деформувати порожнину або серозну поверхню.
Субмукозні (FIGO 0-2)
Виступають у порожнину матки. Ступінь проникнення в міометрій визначає тип за FIGO.
Субсерозні (FIGO 6-7)
Виходять з серозної поверхні матки. Можуть мати широку або ніжкову основу.
Шийкові (FIGO 8)
Розташовані в шийці матки, а не в тілі матки.
Поширеність міоми матки
80%
Патологічна поширеність
До 80% жінок мають міоми при патологічному дослідженні видалених маток
59%
У чорношкірих жінок
Частота виявлення міом за допомогою УЗД у чорношкірих жінок віком 35-49 років
43%
У білих жінок
Частота виявлення міом за допомогою УЗД у білих жінок віком 35-49 років
Міома матки є найпоширенішою пухлиною органів малого тазу у жінок. Справжня поширеність невідома, оскільки багато міом є безсимптомними. Частота збільшується з віком протягом репродуктивних років.
Фактори ризику: Репродуктивні та ендокринні
01
Паритет
Народження однієї або більше дитини знижує ризик утворення міом. Додаткові вагітності можуть далі зменшувати ризик.
02
Рання менархе
Менархе до 10 років асоціюється з підвищеним ризиком розвитку міом, особливо у чорношкірих пацієнток.
03
Гормональна контрацепція
Стандартні оральні контрацептиви не викликають зростання міом. Прогестинові препарати тривалої дії можуть захищати від розвитку міом.
04
Інші ендокринні фактори
Пренатальний вплив діетилстильбестролу асоціюється з підвищеним ризиком міом.
Додаткові фактори ризику
Ожиріння
Більшість досліджень показують зв'язок між міомами та підвищеним індексом маси тіла. Зв'язок складний і може модифікуватися іншими факторами.
Генетика
Дослідження вказують на сімейну схильність до лейоміом у деяких пацієнток. Існують докази специфічних генів сприйнятливості.
Інші фактори
Раса/етнічна приналежність, дієта, алкоголь, куріння, стрес та гіпертензія також впливають на ризик розвитку міом.
Дієта, алкоголь та куріння
Дієтичні фактори
  • Червоне м'ясо підвищує ризик (1.7-кратно)
  • Зелені овочі знижують ризик (0.5-кратно)
  • Фрукти, особливо цитрусові, захищають
  • Молочні продукти обернено пов'язані з ризиком
  • Дефіцит вітаміну D пов'язаний з ризиком міом
Алкоголь
Споживання алкоголю, особливо пива, асоціюється з підвищеним ризиком розвитку міом.
Куріння
Деякі дослідження показали зв'язок між курінням та зниженим ризиком міом, можливо через інгібування ароматази.
Профілактика міоми матки

Важливо: Враховуючи високу поширеність, високий ризик рецидиву після консервативного лікування та суттєвий вплив на якість життя, необхідні профілактичні заходи для міоми матки.
Одне дослідження показало, що висока фізична активність, навіть після коригування на індекс маси тіла та інші фактори, асоціювалася зі значним зниженням ризику розвитку міом.
Етіологічні дослідження дефіциту вітаміну D, запальних маркерів, гормональних рецепторів спрямовані на пошук профілактичних цілей.
Клінічні прояви міоми
Міома матки зазвичай привертає медичну увагу через симптоми або виявляється випадково при візуалізації органів малого тазу. Приблизно 1% жінок у комерційно застрахованій популяції мають міоми, які потребують медичної уваги протягом року.
Важкі або тривалі менструації
Найпоширеніший симптом міоми, особливо при субмукозних міомах
Симптоми здавлення
Тиск у тазу, збільшення живота, дисфункція сечового міхура або кишечника
Біль
Болючі менструації або неменструальний біль, дискомфорт при статевому акті
Репродуктивна дисфункція
Безпліддя, повторні викидні, акушерські ускладнення
Важкі або тривалі менструальні кровотечі
Важкі та/або тривалі менструації є типовою картиною кровотечі при лейоміомах і найпоширенішим симптомом міоми. Міжменструальна кровотеча та постменопаузальна кровотеча повинні спонукати до обстеження для виключення ендометріальної патології.
Механізми кровотечі
Механізми рясних менструацій у пацієнток з лейоміомами незрозумілі, але можуть включати:
  • Мікроскопічні та макроскопічні аномалії судин матки
  • Порушення ендометріального гемостазу
  • Молекулярна дисрегуляція ангіогенних факторів
  • Зміни ендометрію навіть віддалено від міом
  • Порушення скоротливості матки
Локалізація та кровотеча
Наявність та ступінь маткової кровотечі значною мірою визначаються локалізацією міоми:
  • Субмукозні міоми — найчастіше пов'язані з важкою менструальною кровотечею
  • Інтрамуральні міоми — також часто асоціюються з кровотечею
  • Субсерозні міоми — не вважаються основним фактором ризику
Симптоми здавлення
Збільшена та неправильної форми міоматозна матка може викликати специфічні симптоми через тиск міом у певних локалізаціях.
1
Тиск та біль у тазу
Тиск та біль у тазу, попереку, а також менструальний біль, здуття живота.
2
Сечові симптоми
Часте сечовипускання, утруднене спорожнення сечового міхура; рідко — повна обструкція або гідронефроз (до 14% пацієнток).
3
Кишкові симптоми
Тиск на пряму кишку може викликати запори.
4
Венозна компресія
Великі міоми можуть стискати нижню порожнисту вену, збільшуючи ризик тромбоемболії.
Інші больові синдроми
Болючі менструації
Хоча болючі менструації поширені при міомах, є все більше доказів того, що деякі пацієнтки відчувають неменструальний біль. Необхідні додаткові дослідження болю, пов'язаного з міомами.
Болючий статевий акт
Суперечливо, чи частіше пацієнтки з міомами відчувають болючий статевий акт, ніж без міом. Однак серед пацієнток з міомами передні або фундальні міоми найімовірніше асоціюються з глибоким болем при статевому акті.
Дегенерація або торсія міоми
Рідко міоми викликають гострий біль від розпаду тканини міоми (наприклад, м'ясиста або червона дегенерація) або торсії педункульованої пухлини. Дискомфорт від дегенерації міом є самообмежувальним, триває від днів до кількох тижнів.
Безпліддя та акушерські ускладнення
Вплив на фертильність
Лейоміоми, що деформують порожнину матки (субмукозні або інтрамуральні з інтракавітарним компонентом), вважалися причиною труднощів із зачаттям та підвищеного ризику викидня.
Однак велике проспективне когортне дослідження показало, що хоча міоми асоціювалися з викиднем в одновимірному аналізі, в багатовимірному аналізі збільшення віку виявилося основним фактором цього зв'язку.
Акушерські ускладнення
Лейоміоми асоціювалися з несприятливими наслідками вагітності:
  • Відшарування плаценти
  • Затримка росту плода
  • Неправильне положення плода
  • Передчасні пологи та народження
Інші клінічні прояви
Пролабована міома
Рідко субмукозна лейоміома пролабує через шийку матки та проявляється масою, кровотечею та можливою виразкою або інфекцією.
Ендокринні ефекти
Рідкісні симптоми міоматозних пухлин, де міоми можуть секретувати ектопічні гормони:
  • Поліцитемія від автономної продукції еритропоетину
  • Гіперкальціємія від паратгормон-подібного білка
  • Гіперпролактинемія
Діагностична оцінка: Анамнез
Збирається медичний анамнез, включаючи симптоми, пов'язані з міомами, акушерсько-гінекологічний анамнез та відповідний медичний і хірургічний анамнез.
01
Симптоми міом
Оцінюються тривалість, тяжкість та вплив на якість життя. Для важкої кровотечі використовуються спеціальні опитувальники для оцінки об'єму та тривалості кровотечі.
02
Акушерсько-гінекологічний анамнез
Включає попередню історію міом матки, історію тазового болю, акушерські або гінекологічні операції та фактори ризику злоякісних пухлин матки.
03
Медичний анамнез
Включає стани, що є частиною диференціальної діагностики або можуть посилювати симптоми тазової маси, тазового болю або аномальної маткової кровотечі.
Фізикальне обстеження
Абдомінальне обстеження
Абдомінальне обстеження повинно включати пальпацію на наявність тазово-абдомінальної маси. Великі міоматозні матки можна пальпувати абдомінально. Слід відзначити рівень дна матки.
Розмір описується в термінах висоти дна в верхньо-нижній осі порівняно з вагітною маткою:
  • 12 тижнів — пальпується безпосередньо над лобковим симфізом
  • 16 тижнів — на півдорозі між симфізом та пупком
  • 20 тижнів — на рівні пупка
Тазове обстеження
Проводиться ретельне тазове обстеження. При бімануальному тазовому обстеженні слід відзначити розмір, контур та рухливість.
Збільшена, рухлива матка з неправильним контуром відповідає лейоміоматозній матці. Ці дані корисні для відстеження змін матки з часом та допомоги в плануванні операції.
Збільшена матка, що є фіксованою, викликає підозру на запальний процес або злоякісність.
Лабораторні дослідження

Важливо: Лабораторне тестування не має ролі в діагностиці міоми матки, але важливе для оцінки інших асоційованих станів.
Тест на вагітність
Призначається аналіз сечі або сироватки на хоріонічний гонадотропін людини, якщо пацієнтка може бути вагітною.
Анемія
Слід призначити гемоглобін/гематокрит для діагностики анемії; рівень феритину також може бути отриманий для виявлення пацієнток з виснаженими запасами заліза. Для пацієнток з анемією клініцисти також повинні розглянути супутні етіології, включаючи порушення згортання крові.
Гіперплазія або карцинома ендометрія
Біопсія ендометрія проводиться для пацієнток з аномальною матковою кровотечею або факторами ризику гіперплазії та/або карциноми ендометрія (наприклад, цукровий діабет 2 типу, ожиріння, хронічна ановуляція).
Візуалізація: Крок перший — УЗД органів малого тазу
УЗД органів малого тазу є початковим методом візуалізації за вибором, оскільки воно широко доступне, не несе іонізуючого випромінювання та зазвичай добре переноситься.
Методика та чутливість
УЗД органів малого тазу виконується з трансабдомінальним та трансвагінальним датчиком. Часто включається допплерівське УЗД.
Трансвагінальне УЗД має високу чутливість (95-100%) для виявлення міом у матках менше 10 гестаційних тижнів розміру. Діагностична точність знижується при більших матках та матках з множинними пухлинами.
УЗД-картина
Міоми зазвичай виглядають як гіпоехогенні, чітко окреслені круглі маси, часто з тінню; клітинні міоми можуть виглядати більш ізоехогенними або гіперехогенними.
Кальцифікація в міомі зазвичай означає, що вона дегенерувала. На УЗД кальцифікації можуть виглядати як згустки або кільцеподібні кальцифікації всередині маси.
Візуалізація: Крок другий — Оцінка порожнини матки
Для пацієнток з підозрою на субмукозні міоми або тих, хто бажає фертильності, проводиться додаткова оцінка порожнини матки.
Сонографія з інфузією фізрозчину
Трансвагінальне УЗД органів малого тазу, при якому візуалізація проводиться під час інфузії фізрозчину в порожнину матки. Корисна при плануванні гістероскопічної резекції міоми.
Дозволяє ідентифікувати субмукозні міоми та одночасно оцінити ступінь виступання в порожнину ендометрія та загальний розмір.
Гістероскопія
Діагностична гістероскопія корисна для візуалізації порожнини ендометрія. Дозволяє оцінити субмукозні або виступаючі міометріальні міоми та охарактеризувати ступінь виступання.
Обстеження може бути виконане в кабінеті або операційній. Також може допомогти при плануванні гістероскопічної резекції субмукозної міоми.
Візуалізація: Крок третій — Додаткова візуалізація
Додаткова візуалізація необхідна, коли планується складне втручання або підозрюється основна злоякісність.
Магнітно-резонансна томографія
МРТ органів малого тазу без та з внутрішньовенним контрастом є найефективнішою модальністю для візуалізації розміру та локалізації всіх міом матки.
Також більш точна, ніж УЗД, у розрізненні між лейоміомами, аденоміозом та аденоміомами.
МРТ використовується для планування та, в деяких випадках, подальшого спостереження процедур, спрямованих на міоми (наприклад, міомектомія, емболізація маткових артерій).
Контрастне УЗД
Контрастне УЗД (CEUS) вивчалося як альтернатива МРТ для оцінки характеристик міом.
Внутрішньовенно введені мікробульбашки, наповнені газом, дозволяють візуалізувати мікро- та макросудинну систему.
Хоча CEUS зазвичай використовується для візуалізації інших органів, доступність технології та характеристика її діагностичної ефективності для оцінки міом обмежені. Таким чином, цей підхід залишається дослідницьким.
Діагноз міоми матки

Клінічний діагноз: Міома матки є клінічним діагнозом, заснованим на тазовому обстеженні та даних УЗД органів малого тазу, хоча можуть використовуватися інші методи візуалізації.
Загалом, патологічне підтвердження не потрібне для продовження лікування, за винятком випадків, коли підозрюється інше ураження, таке як саркома матки або варіант лейоміоми.
На жаль, важко диференціювати доброякісні лейоміоми від цих станів, і тому деякі випадки будуть помилково діагностовані як лейоміоми.
Диференціальна діагностика: Збільшення матки
Диференціальна діагностика міоми матки включає інші стани, що викликають збільшення матки, аномальну маткову кровотечу, тазовий біль або безпліддя.
1
Вагітність
Вагітність слід виключити у будь-якої пацієнтки репродуктивного віку, яка звертається зі збільшеною маткою, аномальною матковою кровотечею та/або тазовим болем.
2
Аденоміоз
Пацієнтки з аденоміозом частіше звертаються з дифузно збільшеною маткою, болючими менструаціями та аномальною матковою кровотечею. При обстеженні матка зазвичай гладка, кулеподібна та м'яка.
3
Лейоміосаркома
Саркома матки є рідкісною та має поганий прогноз. Як лейоміоми, так і саркома матки проявляються як вогнищеві маси в міометрії матки. Диференціація доброякісних лейоміом від сарком матки є клінічним викликом.
4
Карцинома ендометрія
Карцинома ендометрія є найпоширенішим місцем гінекологічного раку в країнах з достатніми ресурсами. Пацієнтки часто звертаються з матковою кровотечею та можуть мати маткову масу.
Диференціальна діагностика: Аномальна маткова кровотеча
Диференціальна діагностика аномальної маткової кровотечі (АМК) базується на візуалізації органів малого тазу та клінічному описі кровотечі. Важливо розглянути повний спектр можливих етіологій.
Поліпи
Доброякісні розростання слизової оболонки матки, що можуть спричиняти кровотечі.
Аденоміоз
Тканина ендометрія проникає в м'язову стінку матки, викликаючи її збільшення та біль.
Лейоміоми
Доброякісні пухлини матки, що часто призводять до рясних та тривалих кровотеч.
Злоякісні утворення
Можливість раку ендометрія чи інших злоякісних новоутворень.
Коагулопатії
Порушення згортання крові, що впливають на тривалість та інтенсивність кровотечі.
Овуляторні дисфункції
Нерегулярні або відсутні овуляції, що призводять до гормонального дисбалансу.
Ендометріальні причини
Дисфункція ендометрія, що не пов'язана з поліпами чи структурними змінами.
Ятрогенні причини
Кровотечі, спричинені медичними втручаннями або ліками.
Некласифіковані
Причини кровотечі, які не входять до вищезазначених категорій.
При відсутності маси на УЗД органів малого тазу, лейоміоми зазвичай можна виключити, що спрямовує дослідження на інші можливі етіології.
Природний перебіг: Пременопаузальні пацієнтки
Завдяки сучасній візуалізації органів малого тазу ми досягли підвищеного розуміння варіабельності росту та зменшення лейоміом протягом репродуктивних років.
7-40%
Регресія міом
Проспективні дослідження виявили, що від 7 до 40% міом регресують протягом шести місяців до трьох років
1.2см
Середня швидкість росту
Середня швидкість росту становила 1.2 см в діаметрі за 2.5 роки (діапазон 0.9-6.8 см)
9%
Медіана росту
Медіана швидкості росту 9% при шестимісячному спостереженні з широкою варіацією
Існує також підвищене розуміння післяпологової регресії міом. Гіпотеза полягає в тому, що післяпологове ремоделювання матки може мати ефект очищення менших міом.
Природний перебіг: Постменопаузальні пацієнтки
Менопауза та міоми
При менопаузі менструальна циклічність припиняється, рівні стероїдних гормонів знижуються, і відбувається припинення симптомів аномальної маткової кровотечі, пов'язаних з міомами.
Більшість, але не всі, пацієнтки мають зменшення лейоміом при менопаузі.
Гормональна терапія
Використання менопаузальної гормональної терапії може призвести до того, що деякі пацієнтки з лейоміомами продовжуватимуть мати симптоми після менопаузи.
Ризик симптомів може залежати, частково, від локалізації міоми (вищий при субмукозній) та типу естрогенного препарату.
Наявність лейоміом не є протипоказанням до використання постменопаузальної гормональної терапії.
Вплив на пацієнтку та суспільство
Якість життя
Пацієнтки з симптоматичними міомами повідомляють про психосоціальні стресори, пов'язані з тілесним болем, психічним здоров'ям та соціальним функціонуванням
Расові відмінності
Чорношкірі пацієнтки відчувають більш тяжке захворювання на основі їхніх симптомів та мають більш поширене захворювання на момент гістеректомії
Економічний вплив
Міома матки коштує приблизно 34 мільярди доларів США щорічно системі охорони здоров'я США
Втрата продуктивності
Річні надлишкові витрати на пацієнтку з міомами оцінювалися більш ніж у 4600 доларів США, включаючи 771 долар США у пропущених робочих днях
Гістологія міоми матки

Гістологічна характеристика: Міома матки - це доброякісні моноклональні новоутворення, що виникають з гладком'язових клітин матки та судин і фібробластів.
Вони містять велику кількість позаклітинного матриксу (включаючи колаген, протеоглікан, фібронектин) і оточені тонкою псевдокапсулою з ареолярної тканини та стиснутих м'язових волокон.
Лейоміоми є недоброякісними ураженнями. Однак існує гетерогенна група уражень, які мають деякі, але не всі характеристики злоякісного захворювання, які називаються варіантами лейоміоми.
Патогенез міоми матки
Принаймні два окремі компоненти сприяють розвитку лейоміоми:
1
Трансформація клітин
Трансформація нормальних міоцитів в аномальні міоцити, в більшості випадків через соматичні мутації.
2
Ріст пухлини
Ріст аномальних міоцитів у клінічно очевидні новоутворення.
Перший процес виявляється досить поширеним, враховуючи високу поширеність мікроскопічних міом. Міометріальні та лейоміомні стовбурові клітини були ідентифіковані, які трансформуються та ростуть у лейоміоми під впливом гормонів.
Подальший ріст новоутворення відбувається через клональну експансію з однієї клітини і, ймовірно, буде кращою мішенню для нових терапевтичних втручань.
Генетика міоми матки
Міома матки є поширеним фенотипом з різними генотипами. Здається, існує кілька різних генетичних шляхів до фенотипічних лейоміом.
1
2
3
4
5
1
MED12 мутації
Найпоширеніша група — мутації в гені медіаторного комплексу субодиниці 12
2
HMGA1 та HMGA2
Мутації в генах високомобільної групи AT-hook
3
COL4A5 та COL4A6
Мутації в генах колагену типу IV, альфа-5 та альфа-6
4
FH мутації
Спадкові мутації в гені фумаратгідратази — синдром HLRCC
5
Без мутацій
Невелика група міом без розпізнаної мутації
Роль стероїдних гормонів
Прогестерон
Хоча традиційне навчання завжди підкреслювало роль естрогену, прогестерон виявляється важливим гормоном для індукції росту.
Рецептори прогестерону підвищено регулюються в лейоміомах естрогеном порівняно з нормальним міометрієм, хоча усічена ізоформа PR-A, здається, переважає як у лейоміомах, так і в міометрії.
Естрогени
Естрогени також впливають на розвиток міом. Рецептор естрогену альфа виявляється підвищено регульованим у всіх лейоміомах, а рецептор естрогену бета іноді підвищено регулюється в різних етнічних групах.
Міоми також мають помірне збільшення ізотипу типу 1 17-бета гідроксистероїддегідрогенази.
Біологічно фермент ароматаза, який перетворює андрогени в естрогени, виявляється важливим регулятором естрогенної відповіді в лейоміомах.
Стовбурові клітини та міома

Ключова роль: Стовбурові клітини, здається, відіграють ключову роль у патогенезі міом.
Стовбурові клітини мають мало рецепторів для стероїдних гормонів порівняно зі зрілими міометріальними клітинами.
Паракринні взаємодії, такі як від сигнального шляху Wnt/бета-катенін, також можуть відігравати ключову роль у патогенезі міом.
Це пояснює, чому міоми можуть рости навіть у гіпоестрогенних станах та чому вони можуть бути резистентними до деяких гормональних терапій.
Судинні аномалії
Аномалії маткових кровоносних судин та ангіогенних факторів росту, здається, відіграють роль у патобіології утворення міом.
Структурні зміни
Міоматозна матка має збільшену кількість артеріол та венул, а також венулярну ектазію (розширення). Молекулярні зміни, що призводять до збільшення кількості судин або аномальної функції, є ймовірними механізмами цих аномалій.
Гіпотеза травми
Можливо, що утворення міом є відповіддю на травму, подібно до атеросклеротичної бляшки, яка утворюється у відповідь на гіпоксію артеріального м'яза. Гіпоксія міометріальних клітин під час менструації може сприяти трансформації нормальних міоцитів в аномальні міоцити та згодом в лейоміоми.
Ангіогенні фактори
Ангіогенний фактор росту фібробластів-2 (також називається основним фактором росту фібробластів) та його рецептор виявляються значно зміненими в лейоміоматозній матці.
Фіброзні фактори
Лейоміоми можна розглядати як фіброзний процес з аномаліями позаклітинного матриксу на багатьох рівнях.
Компоненти матриксу
Існує підвищена регуляція мРНК та білка для основних компонентів позаклітинного матриксу (ECM), особливо колагену типу I та III.
Знижена експресія колаген-зв'язуючого білка дерматопонтину спостерігається як у лейоміомах, так і в келоїдних рубцях.
Також є зростаюча інформація про те, що морфологічне розташування позаклітинних компонентів є аномальним у міомах і що підвищена жорсткість цих змін ECM призводить до зміненої експресії генів через твердотільну сигналізацію.
Фактори росту
Фіброзні фактори росту також дисрегульовані в лейоміомах:
  • TGF-бета: Трансформуючий фактор росту-бета підвищений у лейоміомах
  • GM-CSF: Гранулоцитарно-макрофагальний колонієстимулюючий фактор може диференційно стимулювати лейоміоми
  • Вітамін D: Асоціація між дефіцитом вітаміну D та міомами матки може бути опосередкована ефектом вітаміну D на шляхи TGF-бета
Лікування міоми: Загальний підхід
Лікування міом спрямоване на вирішення або зменшення симптомів, пов'язаних з ураженнями. Поширені симптоми включають тривалу або важку менструальну кровотечу, симптоми здавлення, біль та порушення фертильності.
Оцінка
Клінічна та лабораторна оцінка з візуалізацією та відбором проб ендометрія за показаннями
Планування
Оцінка бажання пацієнтки щодо негайного або майбутнього дітонародження
Лікування
Поетапний підхід через лікування до адекватного контролю симптомів
Спостереження
Періодична оцінка для нових симптомів та доказів росту міом
Лікування важкої менструальної кровотечі: Перший рівень
Для пацієнток, які не бажають майбутньої фертильності, лікування спрямоване на зменшення симптомів.
Гістероскопічна резекція
Для пацієнток з важкою менструальною кровотечею, ймовірно, від субмукозних міом (FIGO типи 0, 1 або деякі типи 2), рекомендується гістероскопічна міомектомія.
Амбулаторна процедура з швидким відновленням, низьким ризиком ускладнень, швидким покращенням якості життя та низьким ризиком повторного втручання.
Медикаментозна терапія
Для пацієнток з усіма іншими типами міом пропонується початкове лікування комбінованим естроген-прогестиновим контрацептивом.
Альтернативи включають левоноргестрел-вивільняючі внутрішньоматкові пристрої, транексамову кислоту та прогестинові таблетки.
Комбіновані естроген-прогестинові контрацептиви
Переваги
  • Найпоширеніша медична терапія для важкої менструальної кровотечі при міомах
  • Забезпечують різноманітні переваги для здоров'я поза контрацепцією
  • Зменшення залізодефіцитної анемії
  • Зниження ризику раку матки та яєчників
  • Тривала клінічна історія використання
  • Недорогі та широко доступні
Форми
Вибір оральних таблеток, вагінального кільця або трансдермального пластиру визначається перевагами пацієнтки щодо дозування та частоти використання.
Пацієнтки повинні бути відповідними кандидатами для використання екзогенного естрогену.
Прогестин-вивільняючі внутрішньоматкові пристрої

Ефективність: Левоноргестрел-вивільняючі ВМС є найефективнішим прогестиновим контрацептивом для важкої менструальної кровотечі, пов'язаної з міомами.
Переваги ВМС
  • Високоефективна довготривала контрацепція
  • Не потребує щоденного прийому
  • Зворотний метод
  • Мінімізує ризик позаматкової вагітності
  • Підтримується більшістю настанов як терапія першої лінії
Важливі міркування
Важливо спочатку ідентифікувати пацієнток зі значними субмукозними міомами, оскільки ризик експульсії ВМС більший у пацієнток з міомами, що деформують порожнину ендометрія.
Транексамова кислота
Механізм дії
Негормональний пероральний препарат, що може приймати під час менструації або під час важких днів менструації.
Дозування
Доступна як пероральна доза 1.3 грама, що приймається тричі на день. Починається з початком важкої менструальної кровотечі.
Переваги
Може бути кращою для пацієнток, які не можуть або не бажають використовувати гормональні контрацептиви або тих, хто бажає лікування, яке використовується тільки при наявності симптомів.
Докази
Систематичний огляд повідомив, що може бути ефективнішою, ніж пероральні прогестини. Невеликі дослідження показали користь у пацієнток з важкою менструальною кровотечею, пов'язаною з міомами.
Лікування другого рівня: Аналоги ГнРГ
Ефективні методи лікування другого рівня для важкої менструальної кровотечі, пов'язаної з міомами, включають агоністи та антагоністи гонадотропін-рилізинг гормону (ГнРГ).
Антагоністи ГнРГ
Пероральні антагоністи ГнРГ — відносно нове покоління медичної терапії. Часто формулюються з низькодозовою стероїдною добавкою для обмеження гіпоестрогенних побічних ефектів.
Елаголікс комбінована терапія: Схвалена FDA США у травні 2020 року для лікування важкої менструальної кровотечі, пов'язаної з міомами, на термін до 24 місяців використання.
Релуголікс комбінована терапія: Схвалена FDA США у травні 2021 року для лікування важкої менструальної кровотечі, пов'язаної з міомами, на термін до 24 місяців.
Агоністи ГнРГ
Переважно використовуються як передопераційна терапія (зазвичай від трьох до шести місяців тривалості) або як перехідна терапія для пацієнток у пізній перименопаузі.
Парентеральні форми агоністів ГнРГ викликають значні гіпоестрогенні побічні ефекти, включаючи втрату кісткової тканини, при використанні без гормональної добавки.
Існує різноманітність стероїдних та нестероїдних добавок, які можуть обмежити ці побічні ефекти та дозволити більш тривале використання.
Елаголікс комбінована терапія
69-77%
Ефективність
Пацієнтки в групі лікування досягли первинної кінцевої точки порівняно з 9-10% у групі плацебо
88%
Тривале лікування
Пацієнтів досягли первинної кінцевої точки при продовженні лікування протягом 12 місяців
1.5%
Втрата кісткової щільності
Зниження мінеральної щільності кісткової тканини в поперековому відділі хребта наприкінці 12 місяців лікування
Препарат доступний у вигляді двох капсул: одна містить елаголікс 300 мг плюс естрадіол 1 мг плюс норетиндрон 0.5 мг для прийому вранці, а інша містить тільки елаголікс 300 мг для прийому ввечері.
Побічні ефекти були помірними, включаючи припливи (7%), нічну пітливість (3%), головний біль (5.5%) та нудоту (4%).
Релуголікс: Комбінована Терапія
Дозування та Переваги
Кожна таблетка містить релуголікс 40 мг, естрадіол 1 мг та норетиндрону ацетат 0.5 мг — одна доза щодня.
Прийом один раз на день
Зниження болю та симптомів здавлення
Зменшення об'єму матки (12-15%)
Збереження мінеральної щільності кісткової тканини
Ефективність
71-80%
Пацієнтки досягли первинної кінцевої точки в групах лікування
15-19%
Пацієнтки досягли первинної кінцевої точки в групі плацебо
45.2%
Пацієнтки з помірним/тяжким болем досягли мінімального/відсутності болю
Емболізація маткових артерій
Для пременопаузальних пацієнток, які не бажають майбутньої фертильності, емболізація маткових артерій (ЕМА) є мінімально інвазивним варіантом для лікування симптомів, пов'язаних з міомами.
Процедура
Мінімально інвазивна процедура, що блокує кровопостачання міом, призводячи до їх зменшення.
Ефективність
До 90% пацієнток повідомляють про покращення або вирішення симптомів важкої менструальної кровотечі після лікування.
Переваги
Зменшений ризик переливання крові, скорочене перебування в лікарні, менший біль та швидше повернення до роботи порівняно з гістеректомією або міомектомією.
Міркування
Не призначена для використання у пацієнток, які бажають оптимізації майбутнього дітонародження. Може викликати дисфункцію яєчників та втрату оваріального резерву.
Лікування третього рівня: Фокусована ультразвукова хірургія
Фокусована ультразвукова хірургія використовує високоінтенсивну ультразвукову енергію для індукції коагуляційного некрозу міом. Неінвазивна термоаблативна техніка може виконуватися як амбулаторна процедура з седацією.
Типи процедур
HIFU (високоінтенсивний фокусований ультразвук): Керований ультразвуком, найбільш широко використовується в Китаї.
MRgFUS (МРТ-керований фокусований ультразвук): Керований магнітно-резонансною томографією, використовується в решті світу. МРТ візуалізує анатомічні структури та забезпечує моніторинг температури в реальному часі.
Ідеальні кандидати
  • Три або менше міом
  • Розмір менше 10 сантиметрів
  • Гомогенні та темні на T2-зважених зображеннях
  • Добре васкуляризовані без кальцифікації
Симптоматичне покращення спостерігається протягом перших трьох місяців після процедури, і це покращення підтримувалося принаймні протягом 24-36 місяців спостереження.
Порівняння MRgFUS та ЕМА
Дослідження FIRSTT порівнювало MRgFUS з ЕМА у 81 пацієнтки. Рівень ускладнень був низьким в обох групах, але пацієнтки, які проходили ЕМА, використовували більше опіоїдних знеболювальних препаратів.
Протягом 24 місяців якість життя покращилася, а загальні симптоми міом та показники болю значно знизилися при обох методах лікування, але більшою мірою в групі ЕМА.
Традиційна хірургія: Гістеректомія

Важливо: Гістеректомія забезпечує остаточну терапію та була основою хірургічного лікування протягом століття. Однак вона також асоціюється з довгостроковою захворюваністю.
Переваги
  • Усуває ризик утворення нових міом
  • Усуває всі типи аномальної маткової кровотечі
  • Покращує якість життя
  • Остаточне вирішення симптомів
Довгострокові ризики
  • Підвищений ризик переломів (з двосторонньою оваріектомією)
  • Множинна захворюваність
  • Смертність від усіх причин (з оваріектомією)
  • Серцево-судинні захворювання
  • Неврологічна дисфункція
  • Рання менопауза (навіть зі збереженням яєчників)
  • Зниження оваріального резерву
  • Розлади настрою
Міомектомія для пацієнток, які бажають фертильності
Для пацієнток, які бажають вагітності та мають симптоми, що обґрунтовано пов'язані з міомами, міомектомія зазвичай є першим варіантом.
Субмукозні міоми
Для пацієнток з симптомами, ймовірно, викликаними міомами FIGO типу 0, типу 1 або деякими типу 2, рекомендується гістероскопічна міомектомія.
Мінімально інвазивна, забезпечує полегшення симптомів та зазвичай зберігає цілісність міометрія для майбутньої вагітності.
Інші міоми
Для пацієнток з симптомами здавлення (з кровотечею або без неї) або міомами, які не піддаються гістероскопічній резекції, пропонується відкрита абдомінальна або лапароскопічна міомектомія.
Міомектомія переважна над ЕМА та фокусованою ультразвуковою хірургією через відсутність інформації про безпеку вагітності при цих підходах.
Вибір хірургічного підходу: Лапароскопія vs Лапаротомія
Лапароскопічна міомектомія
Переваги:
  • Зменшена захворюваність
  • Коротше відновлення
  • Менше спайкового захворювання
Обмеження:
  • Розмір матки <17 тижнів
  • Субсерозні або інтрамуральні міоми
  • Невелика кількість (зазвичай менше п'яти)
  • Передня або фундальна локалізація
  • Потребує досвідченого хірурга
Відкрита абдомінальна міомектомія
Показання:
  • Численніші та/або більші міоми
  • Дуже великі матки
  • Складна анатомія
Переваги:
  • Може безпечно виконуватися навіть з дуже великими матками
  • Краще запобігання та контроль кровотечі
  • Більш надійне ушивання матки
Симптоми здавлення або болю з кровотечею або без неї
Для пацієнток, основними симптомами яких є здавлення або біль, з важкою менструальною кровотечею або без неї, варіанти лікування включають емболізацію маткових артерій (або MRgFUS для пацієнток, які є оптимальними кандидатами) та аналоги ГнРГ.
1
Емболізація маткових артерій
Для пацієнток, які не бажають оптимізації вагітності або майбутньої фертильності, ЕМА може використовуватися для лікування симптомів болю, тиску та здавлення на додаток до важкої менструальної кровотечі.
2
Аналоги ГнРГ
Лікування агоністами ГнРГ продемонструвало зменшення об'єму міом, а релуголікс продемонстрував зменшення як об'єму міом, так і болю.
3
Міомектомія
Може бути розумною для пацієнток з обмеженою кількістю великих уражень, у яких дискретне видалення міом, ймовірно, значно зменшить об'єм матки або фокусований біль.
4
Гістеректомія
Для пацієнток з дифузними міометріальними міомами або болем, який не є специфічним для одного або двох уражень, гістеректомія є кращою, оскільки забезпечує остаточну хірургічну терапію.
Вплив міом на фертильність
Механізми впливу
Міоми самі по собі можуть сприяти ряду репродуктивних порушень, включаючи безпліддя та повторну втрату вагітності, хоча доступні дані часто походять з обсерваційних досліджень і в деяких випадках суперечать один одному.
Одним з ключових факторів, що заплутують, є те, що збільшення віку асоціюється з підвищеним ризиком безпліддя, міом та викидня.
Локалізація та фертильність
Загалом, література дійшла висновку, що міоми, які деформують порожнину (FIGO типи 0-3), мають більший вплив на фертильність, і хірургічне лікування може бути ефективним у зворотному розвитку цього порушення.
Чим більше міоми розташовані біля серозної поверхні, тим меншу роль вони, здається, відіграють.
Повна оцінка безпліддя обох партнерів показана перед лікуванням фертильності для міом, оскільки безпліддя та інша репродуктивна дисфункція часто є багатофакторними.
Роль очікувального ведення
Існує мало даних про очікувальне ведення для пацієнток з міомою матки, і вони переважно походять з порівняльної групи досліджень активного лікування.
Кандидати
Кандидатами для очікувального ведення можуть бути пацієнтки, які є:
  • Безсимптомними
  • Намагаються завагітніти
  • З ураженнями, стабільними за розміром
  • Пери- або постменопаузальними
  • З матками менше 12 тижнів розміру
Компоненти
Очікувальне ведення включає:
  • Періодичну оцінку нових симптомів
  • Докази росту міом
  • Історію та фізикальне обстеження
  • Візуалізацію або лабораторні дослідження за потреби
  • Оцінку на анемію
У пацієнток без інших симптомів або занепокоєнь розумною є щорічна оцінка.
Особливі популяції: Вагітність та післяпологовий період
Дегенерація міом
Міоми можуть зазнавати дегенерації або торсії під час вагітності та післяпологового періоду, обидва з яких можуть бути пов'язані зі значним болем.
Дегенерація лікується підтримуючою терапією, тоді як лікування торсії варіюється залежно від розміру та локалізації міоми.
Післяпологова регресія
Існує підвищене розуміння післяпологової регресії міом. Гіпотеза полягає в тому, що післяпологове ремоделювання матки може мати ефект очищення менших міом.
Одне дослідження підтримало цю гіпотезу, виявивши, що понад одна третина учасниць з однією міомою, ідентифікованою під час вагітності, не мали жодної на післяпологовому УЗД.
Особливі популяції: Пери- та постменопауза
Перименопауза
Оскільки симптоми, як правило, стабілізуються або регресують, коли пацієнтка досягає менопаузи, перименопаузальні пацієнтки зазвичай можуть вестися очікувально.
Постменопауза
Постменопаузальні пацієнтки з міомами повинні оцінюватися періодично, щоб переконатися, що міома або міоми не збільшилися в розмірі.
Немає консенсусу щодо частоти оцінки, але кожні один-два роки здається розумним за відсутності нових симптомів.
Нові симптоми
Постменопаузальні пацієнтки з новими симптомами, особливо матковою кровотечею або збільшенням, повинні бути оцінені негайно, і злоякісність, включаючи лейоміосаркому, повинна бути виключена.
Лікування, яке зазвичай не рекомендується
Численні медичні терапії були випробувані для симптомів міом, але не є ефективними та/або несуть неприйнятні ризики.
Модулятори прогестеронових рецепторів
Незважаючи на докази, що підтримують використання уліпристалу ацетату та міфепристону як щоденної медичної терапії для кровотечі, пов'язаної з міомами, жоден з них наразі не схвалений у США для лікування міом через потенційну гепатотоксичність.
Андрогенні сполуки
Використання андрогенів даназолу та гестринону вивчалося в невеликих серіях з одного центру, але немає порівняльних даних. Таким чином, ми не радимо використовувати ці агенти для симптомів, пов'язаних з міомами.
Інгібітори ароматази
Хоча одне невелике дослідження інгібітора ароматази летрозолу повідомило про зменшення об'єму міом після лікування, дослідження не оцінювало симптоми, пов'язані з міомами, і зменшення об'єму було подібним до того, що досягається терапією агоністами ГнРГ.
Комплементарна медицина
Рослинні добавки
Обмежені дані не підтримують використання рослинних добавок, включаючи чорний кохош та китайську фітотерапію, для симптомів, пов'язаних з міомами.
До тих пір, поки не будуть доступні дані досліджень, що підтримують ефективність, ми не радимо ці втручання як первинне лікування симптомів, пов'язаних з міомами.
Акупунктура
Дослідження, що оцінюють акупунктуру для лікування симптомів, пов'язаних з міомами, відсутні, але невеликі обсерваційні дослідження припустили покращені результати з акупунктурою.
Однак, оскільки ризики, пов'язані з акупунктурою, низькі, пацієнтки, які бажають спробувати акупунктуру як допоміжну терапію, можуть розумно це зробити.
Резюме: Пацієнтки без бажання фертильності
Перший рівень
Гістероскопічна міомектомія для субмукозних міом або медикаментозна терапія (комбіновані естроген-прогестинові контрацептиви, ВМС з левоноргестрелом, транексамова кислота)
Другий рівень
Аналоги ГнРГ (антагоністи або агоністи) або емболізація маткових артерій
Третій рівень
Фокусована ультразвукова хірургія або, рідко, абляція ендометрія
Остання лінія
Гістеректомія або міомектомія для пацієнток з персистуючими симптомами або тих, хто бажає хірургічної терапії
Резюме: Пацієнтки, які бажають фертильності
Субмукозні міоми
Гістероскопічна міомектомія для FIGO типів 0, 1 або деяких типів 2
Лапароскопічна міомектомія
Для технічно можливих випадків з досвідченим хірургом
Відкрита міомектомія
Для численніших та/або більших міом
Час лікування
Міоми ідеально лікувати якомога ближче до часу активного намагання завагітніти
Повна оцінка
Повна оцінка безпліддя обох партнерів показана перед лікуванням фертильності для міом
Профілактичне лікування
Немає даних для підтримки емпіричного видалення безсимптомних міом перед спробою вагітності
Ключові рекомендації: Важка менструальна кровотеча
Субмукозні міоми
Для пацієнток з важкою менструальною кровотечею, ймовірно, від субмукозних міом, ми рекомендуємо гістероскопічну міомектомію (Ступінь 1B).
Інші типи міом
Для пацієнток з усіма іншими типами міом, які не бажають вагітності, ми пропонуємо початкове лікування комбінованим естроген-прогестиновим контрацептивом (Ступінь 2C).
Персистуючі симптоми
Для пацієнток, симптоми яких зберігаються, незважаючи на спробу однієї або більше терапій першого рівня, лікування другого рівня включає аналоги ГнРГ та емболізацію маткових артерій.
Ключові рекомендації: Симптоми здавлення або болю
Початкові варіанти
Для пацієнток, основними симптомами яких є здавлення або біль, з важкою менструальною кровотечею або без неї, варіанти лікування включають емболізацію маткових артерій та аналоги ГнРГ.
Баланс ризиків
Пацієнтки та клініцисти повинні збалансувати гіпоестрогенні симптоми, пов'язані з довгостроковим використанням аналогів ГнРГ, з ризиком процедури та довшим відновленням емболізації маткових артерій.
Хірургічні варіанти
Якщо неефективно або якщо пацієнтки бажають більш остаточної хірургічної терапії, то міомектомія та гістеректомія є варіантами.
Ключові рекомендації: Пацієнтки, які бажають фертильності
Субмукозні міоми з симптомами
Для пацієнток, які бажають вагітності та мають симптоми, ймовірно, викликані міомами FIGO типу 0, типу 1 або деякими типу 2, ми рекомендуємо гістероскопічну міомектомію (Ступінь 1B).
Субмукозні міоми без симптомів
Для пацієнток, які бажають вагітності, бажають максимізувати фертильність та мають субмукозні міоми FIGO типу 0 або типу 1 за відсутності інших симптомів, ми пропонуємо гістероскопічну міомектомію (Ступінь 2C).
Інші міоми
Для пацієнток, які бажають вагітності та мають симптоми здавлення або міоми, які не піддаються гістероскопічній резекції, ми пропонуємо відкриту абдомінальну або лапароскопічну міомектомію.
Важливі міркування щодо лікування
Індивідуалізований підхід
Оскільки існують обмежені порівняльні дослідження, що демонструють перевагу одного варіанта лікування над іншим, перевага пацієнтки та спільне прийняття рішень використовуються для створення оптимальної стратегії лікування.
Вибір лікування залежить від переваг пацієнтки щодо побічних ефектів, інвазивності, часу відновлення, потреби в тривалому лікуванні та ризику лікування порівняно з ризиком рецидиву симптомів.
Інші вирішальні фактори
  • Доступність лікування
  • Вартість
  • Бажання майбутньої фертильності
  • Вік пацієнтки
  • Тяжкість симптомів
  • Розмір та локалізація міом
  • Супутні захворювання
  • Попередні методи лікування
Майбутні напрямки досліджень
1
Профілактика
Етіологічні дослідження дефіциту вітаміну D, запальних маркерів, гормональних рецепторів спрямовані на пошук профілактичних цілей.
2
Нові медикаменти
Розробка нових медикаментозних терапій з меншими побічними ефектами та кращою ефективністю.
3
Мінімально інвазивні процедури
Вдосконалення існуючих та розробка нових мінімально інвазивних процедур для лікування міом.
4
Персоналізована медицина
Використання генетичної інформації для персоналізації лікування на основі специфічного генотипу міоми.
5
Довгострокові результати
Більше досліджень довгострокових результатів різних методів лікування, особливо щодо фертильності та якості життя.
Ресурси для пацієнтів
Освітні матеріали
UpToDate пропонує два типи освітніх матеріалів для пацієнтів: "The Basics" та "Beyond the Basics".
"The Basics" написані простою мовою на рівні 5-6 класу та відповідають на чотири або п'ять ключових питань, які може мати пацієнтка про даний стан.
"Beyond the Basics" є довшими, більш складними та детальними, написаними на рівні 10-12 класу.
Посилання на настанови товариств
Посилання на настанови товариств та спонсоровані урядом настанови з вибраних країн та регіонів по всьому світу надаються окремо.
Ці настанови включають рекомендації від провідних медичних організацій щодо діагностики та лікування міоми матки.
Висновки: Комплексний підхід до міоми матки
Міома матки є найпоширенішою пухлиною органів малого тазу у жінок репродуктивного віку. Лікування повинно бути індивідуалізованим на основі симптомів пацієнтки, бажання фертильності та переваг щодо лікування.
Діагностика
Клінічний діагноз на основі обстеження та УЗД
Лікування
Поетапний підхід від консервативного до хірургічного
Спостереження
Регулярна оцінка симптомів та росту міом
Якість життя
Фокус на покращенні якості життя пацієнтки
Фертильність
Збереження репродуктивної функції за бажанням
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ: Наші досягнення
Клінічна практика
  • Сучасні методи діагностики міоми матки
  • Мінімально інвазивні хірургічні втручання
  • Індивідуалізований підхід до кожної пацієнтки
  • Мультидисциплінарна команда спеціалістів
  • Використання найновіших протоколів лікування
Наукова діяльність
  • Дослідження патогенезу міоми матки
  • Вивчення нових методів лікування
  • Публікації в провідних медичних журналах
  • Участь у міжнародних конференціях
  • Співпраця з провідними науковими центрами
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ залишається на передовій у діагностиці та лікуванні міоми матки, забезпечуючи найвищий рівень медичної допомоги та підготовки майбутніх спеціалістів.
Контактна інформація та подяки
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ
Дніпровський державний медичний університет
Україна, місто Дніпро
Ми завжди раді відповісти на ваші запитання та надати консультації щодо діагностики та лікування міоми матки.
Наша місія
Забезпечення найвищого рівня медичної допомоги жінкам з міомою матки через поєднання клінічної експертизи, наукових досліджень та інноваційних підходів до лікування.
Подяки
Ця веб-сторінка була створена на основі найсучасніших наукових даних та клінічних настанов для надання комплексної інформації про міому матки.
Дякуємо всім спеціалістам, які присвятили свою кар'єру покращенню діагностики та лікування цього поширеного захворювання.